6.腹腔镜外科手术基本技术

腹腔镜外科手术基本技术
一、病人的体位
腹腔镜手术术野主要靠病人体位和气腹来暴露,一般原则是变动病人的体位抬高靶器官使其周围脏器因重力作用而远离,从而暴露术野。
上腹部手术病人需采用头高脚低位,倾斜100~200,肠管在重力作用下,移向下腹部盆腔,术野暴露与操作,如腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等,根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。下腹部手术病人一般需采用头低脚高位,手术台向头侧倾斜100~300,有利于腹内内脏移至上腹部,盆腔空虚,利于术野显露与操作,通常适用于疝修补、阑尾切除术等。根据手术所需再行右侧稍上抬或左侧稍上抬的体位。
病人有时还可以取Lyold-Davis体位,双下肢分开,膝部稍屈曲,双腿放在支架上,适于做腹腔镜直肠癌前切除。这种体位也适用于行上腹部及甲状腺的腹腔镜手术,术者站在病人两腿之间比站在一侧操作起来更舒适,助手站在两侧,便于协助操作。

二、气腹的建立
腹内充气方法的两种:闭合充气法和开放充气法。
闭合充气法:闭合充气法中气腹针充气法是最常用的方法。穿刺点的选择原则要求插入腹腔镜后便于观察腹腔内手术部位和探查腹内其他部位、穿刺点血管少、穿刺点没有与腹壁粘连的肠管。一般多取脐的上缘或下缘为穿刺点。
穿刺时病人仰卧,用两把巾钳在穿刺点的两侧对应钳夹筯膜与皮肤,充分提起腹壁,使腹壁与脏器间有足够的空间,在穿刺点做一纵行(沿腹白线)或弧形(脐上缘或脐下缘)做1cm小切口,用右手拇指和示指轻捏气腹针,进针时腕部用力捻动插入,穿破腹膜后有一落空感。进针过程中不要用力过猛,以防针突入腹腔过深而损伤肠管。要证实气腹针有否刺入腹腔,一是可用注射器抽吸少量水,接上气腹针,水被吸入,说明已刺入腹腔;二是将充气导管与气腹针连接好后,低流量充气,若腹内压在3mmHg左右,也说明已刺入腹腔;三是充气时,注意腹部是否均匀对称膨胀,对称说明已刺入腹腔,不对称则未刺入腹腔。
开放式充气法:开放充气法是在穿刺点做一个2cm左右的小切口,并逐层切开至切透腹膜,然后用两把巾钳在切口两侧提起腹壁,用10mm钝头套管轻轻插入腹腔后,两侧缝线打结,使套管与腹壁固定,同时也防止气体漏出,钝头套管上也设置有进气开关。使用钝头套管充气法可避免意外性腹腔肠管的损伤,钝头套管又称Hasson套管,这种方法因是在直视下放管,比较安全,因此,只要手法正确,几乎不存在肠损伤的危险。一般多用于腹内有粘连的病人。

三、穿刺套管的置管技术与定位
腹腔镜手术必须建立入腹通道, 包括观察镜通道、手术通道以及显露通道。观察镜通道就是供插入腹腔镜的通道。手术通道供插入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割器,是操作的主要通道,又称“主操作孔”。显露通道供插入无损伤抓钳、??饕郧R┞恫僮鞫韵?,又称“辅助操作孔”。建立入腹通道,首先必须进行穿刺套管的插入。
 穿刺套管的插入:常用的穿刺套管有三种基本类型:重复使用的尖头穿刺套管、带安全鞘的一次性穿刺套管、钝头穿刺套管。重复使用的尖头穿刺套管不带安全鞘,其尖头在整个穿刺过程中始终外露,使用这种穿刺套管做经脐的第一穿刺有损伤腹腔脏器或腹膜后大血管的危险。一次性穿刺套管附有安全鞘,可减少腹腔脏器损伤的机率。第一套管多用来插入腹腔镜,常在脐周,多采用闭合插管法,置管时,用两把布巾钳分别夹住切口双侧的皮肤和皮下组织,并向腹部两侧平拉以固定腹壁,术者用右手掌顶住套管针锥的掌侧膨大部,使针锥尖端突出套管前端以便穿刺,右手示指伸直并放在套管的
图1 手术结束时直视拔出套管,穿刺口有小出血时用电凝棒或超声刀凝固止血
图2 穿刺口出血明显时用腹壁全层缝合止血
 侧方,以防套管突入腹内过深而损伤腹内脏器,其余四指分别把住套管,用腕力转动和臂力下压套管,当有1~2次突破感后,打开套管的侧孔或拨除针锥,如有气体逸出则证明套管已进入腹腔。估计腹内脏器与腹壁有粘连者,可采用开放进腹方法。第二、第三、第四穿刺过程,由于术者在腹腔镜下直视操作,只要操作得当,一般不会有什么危险。
图3 美国强生公司生产的微创穿刺器不切割断肌肉,拔出后肌肉复原无出血
穿刺套管的定位:穿刺套管的定位对于腹腔镜手术的顺利与否有很大关系。穿刺套管的定位不但要有利于手术,而且要有隐蔽及美容效果。应注意避开腹壁较大神经、血管及膀胱等脏器。穿刺口应尽可能作皮肤横切口,与皮纹方向一致。第一穿刺套管通常供观察镜出入,其位置多选在脐部。经第一套管置入腹腔内的腹腔镜先做腹腔视诊,根据视诊的结果,再决定其它穿刺套管的定位,具体应根据手术来确定。一般来说,大多数腹腔镜手术把观察镜出入套管的位置选在脐部是比较理想的。如果要从不同视角观察手术野时,观察镜也可转至其它套管进入腹腔。手术器械出入孔尽可能选在观察镜出入孔的两侧,根据等分三角原理,两操作臂夹角以直角最为理想,观察镜轴应正好两操作臂夹角等分,这样有利于术者在二维图像上把握方向,操作更为方便

四、腹腔镜的扶持
观察镜进入腹腔时不应太快,需小心缓慢地进入,定位应选在无关脏器及器械干扰少的地方,影响视野的腹内脏器应通过合适的病人体位或??餍狄瓶?,避免干扰手术野。摄像头上设有精细的焦距调节钮,可手动调节。观察镜抵达手术部位可获得一个近距离图像,而拉远时获得的就是一个广角或“全景”的图像。
 观察镜在腹腔内移动应缓慢而小心,移动太快了会使图像错位、抖动,还会使手术组人员产生“晕船症”样感觉。持镜的手要稳,否则图像就会上下晃动,也会使人眩晕。
 观察镜面起雾是术中常遇到的问题,原因是腹腔和镜面的温度不同,使水汽在镜面凝集所致,简单的处理办法就是在插入腹腔前先用50度热水加热镜子,或用防雾液体涂抹镜面,可避免观察镜面起雾。
 尽管采用了“冷光源”,光线通过观察镜的导光通道还是会使镜头发烫,如果将腹腔镜镜头直接对准目标,镜头的高温有时可以使手术巾燃烧起来,所以持镜者应随时了解镜头的位置,防止镜头过于紧靠肠管引起肠壁灼伤。

五、分离技术
和常规开放手术一样,腹腔镜手术中分离技术是手术中的最基本操作之一,通过分离把要切除的病变组织与周围的正常组织分离开。有钝性分离、锐性分离、电刀分离、超声刀分离及激光分离、高压水分离。
钝性分离:钝性分离通过用分离钳将要分离的组织分离,也可用分离棒甚至冲洗管等进行分离。分离时应尽量从能看出的组织间隙或疏松组织开始,用分离钳插入间隙进行扩张,扩张时用力要适度,逐渐进入,避免撕破相邻的血管和脏器。
 锐性分离:腹腔镜手术的锐性分离常用长弯剪刀进行。在无或少血管的组织可用剪刀分离、剪开,遇有小血管的组织可先用剪刀夹住,通过电凝凝固后再剪断。锐性分离比钝性分离更精细,操作时要精确,要在视野清晰的前提下进行,避开血管,以免大出血。
电刀分离:电刀分离是腹腔镜外科中最常见的分离方法,它有凝固血管和切断组织作用,大多数情况下用电钩分离。分离时先薄薄钩起要分离的组织,确认无重要的组织结构后再通电电切,切勿大块组织电灼分离及连续通电分离或电凝,以免对周围的重要组织造成热烧伤。如在分离胆囊三角遇到出血时,不要连续或盲目电凝,要吸干渗血、术野清晰及辨清重要结构如胆总管后,再用间歇电凝或分离。
超声刀分离:超声刀使腹腔镜胃肠道等操作比较复杂的出血量和手术时间明显下降,手术困难度下降,使其推广普及成为可能。在目前腔镜甲状腺手术,超声刀更显出其无比的优越性。对于2mm以下的小血管,不需要先将血管分离出来,可以选择钝面刀头及中速档位,使用剪刀型刀头一次剪切开;对于2~3mm的较大的动静脉血管,可采用防波堤技术:即在准备切断处的血管近侧,先用剪刀型刀头进行凝固但不切断,反复进行几次,组织变为白色可确认已经使其血管凝固,根据血管的粗细决定凝固血管的长度,血管较粗的凝固较长,一般可达5~10mm,然后再于拟切断处凝固切断血管。在靠近重要结构(如血管、神经等)分离时,超声刀的功能刀头面要注意避开这些结构并用快速档切割分离。

六、结扎技术
腹腔镜手术和常规开放手术一样,管状结构如大血管、胆囊管等需采用结扎的办法。结扎的方式有夹闭法和线扎法。
 夹闭法:腹腔镜手术中最简便的结扎方式是夹闭法,夹闭法一般只用于小血管和较细的胆囊管的结扎。有金属夹和生物可吸收夹两种,后者价格较昂贵。金属夹有时会滑脱,因而多用双重夹闭比较稳妥。生物可吸收夹前端有一倒勾,钳夹后不易脱落,因而夹一枚就够了。无论用哪一种夹子,施夹时,一定要判断预夹闭的结构能够被完全夹闭,且夹子应与预夹闭结构相互垂直,勿成斜角。夹闭之前,术者一定要看清楚夹子的尾端,防止误夹上预夹闭结构深面的其它组织。施夹钳可以是重复使用的,每次施夹后都要重新装夹;也可是一次性的,设有装夹的“弹匣”,可连续施夹,但价格稍贵。施夹钳可从未端施夹,也可从侧方施夹。
线环结扎法:Roeder结带有一根可滑动的缝线,当用线环结扎某结构的一端时,线环可用导入器进入腹腔,这种导入器是一根空心的细管子,线环和预制的Roeder结就放在这根管子里。进入腹腔后,线环伸出导入器,悬在待结扎的结构上,用抓持钳穿过此线环提起待结扎的结构,线环就轻轻地滑落在结扎位置上。线结推棒可用来推动Roeder结,线结一经推动就会越来越小,最后紧紧地套在待结扎结构上将其扎紧。把线结上多余的线剪掉,去掉导入器后,可再做第二个线环结扎。一般需保留的结构残端要做两道结扎,而欲切除的那一侧未端只需做一道结扎就够了。现已有市售一次性的成套预制线环。多用于腹腔阑尾切除术及胆囊切除术。
体内打结法:随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大,原单和靠钛夹结扎或体外打结的方法已显行得不足够了,体内打结则显得应用更广泛。体内打结也主要打外科结,与传统打法一样;与开放手术的打结不同之处在于,腹腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉,原靠双手或传统持针器打结变成了长杆器械远距离操作,这就要求腹腔镜外科医生要通过长时间的训练方能应熟练掌握。打结需用两把抓持钳或持针钳,结扎线的短臂置于预结扎结构的某一侧,并处于视野之内,左手抓持钳提起结扎线的长臂,右手抓持钳或持针钳在结扎线的长臂上绕线环后,再用右手抓持钳或持针钳经此线环抓住短臂,左右抓持钳拉紧后即打好了第一个结。将已转至对侧的长臂再绕成线环短臂穿过此线环做成第二个结,重复此动作便可做出一个三叠结了。体内打结,笔者经验是打第一个结时,右手持针钳前端2cm置于左手抓持钳提起结扎线的下方绕线环,这样不仅出线易且绕2个线环时不容易掉线,从而提高打结效率。
①左手抓持钳提起结扎线的长臂,  ?、谟沂殖终肭蜃笕埔幌呋?br /> 并使偏向右下,右手持针钳在
结扎线的下面
③右手持针钳再向左绕第二线环   ?、苡沂殖终肭呋纷プ∠哂也喽瘫劾?向左上,左手抓持钳抓线另一端拉向下,拉紧后即打好了第一个结
⑤完成第一个结后,左手抓持钳   ?、抻沂殖终肭蜃笕谱笫肿コ智?br /> 抓线结右端,右手持针钳放在线    抓住线一圈
的上面
⑦右手持针钳抓住线结的右端   ?、嘤沂殖终肭プ∠呃蛴?,左手抓持钳抓住线结的另一端。相互拉紧后即完成第二个结
图4:体内打结法图解

七、缝合技术
和体内打结法一样,随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前,应先摸拟训练设备下作反复的练习。
 间断缝合:缝合前,用持针器抓住眼后的缝线,不要夹住缝针,使其可活动自如,根据针弯度直径的大小,如果针弯度直径偏大,可把的缝针稍扳直,然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入,这样缝针就会跟着缝线进入腹腔。
缝针到达缝合部位后,先用左手抓持钳夹住针,再用右手的针持夹在针体的中段,使针尖朝上,左手用无创抓钳抓住欲缝合的组织的边缘,使其有一定张力,便于进针,针尖以适当的角度刺入进针点,右手腕按顺时针方向旋转,将针穿过组织,在适当的出针点穿出,再用左手抓持钳抓住针尖,拨出针。拨出的缝针要放在附近可看得见的地方,以免寻不到针。将针上的缝线渐次拉出组织,直到可以做体内打结时为止,按上一节所述的方法进行体内打结,多余的线头剪断后连同缝针一起移出。注意针移出套管时,持针器也必须夹住针眼后的缝线移出。
        连续缝合:连续缝合的第一针与间断缝合是一样的,如果有三个操作孔,助手可以使用一把抓钳帮助拉紧缝合线,防止缝合线不紧;如果只有两个操作孔,在缝合中间,将连续缝合线拉紧后可以暂时用一枚钛夹将缝合线夹住,防止缝合线不紧,再继续进行缝合,待缝合结束打结完成后再将钛夹拿去。连续缝合结束时的体内打结手法和间断缝合时相同。也可在连续缝合结束时,未端夹一枚钛夹或者可吸收夹固定缝合线。

八、切割、吻合与钉合技术
 腹腔镜手术中,胃肠等的切除吻合及疝的修补操作等,不再是应用手术刀及丝线进行,而是要应用腹腔镜的特殊器械:切割吻合器与钉合器。切割吻合器有两种,一种是线型切割吻合器,一种是环形切割吻合器。
线型切割吻合器钉合法:切割组织时,切割吻合器的长度应足以横跨预切断的组织,闭合的两爪未端应超出该组织一小部分,以确保充分的切割和钉合。如果因组织太厚或切割吻合器太短而无法做到这一点,应越过已钉合的部分再次击发钉合。钉合时切割吻合器要与肠管相互垂直。若只是钉合而不切除组织,则必须在钉合前先取出中间的那把刀刃。
 圆形吻合器钉合法:圆形吻合器多用于空腔脏器之间的吻合,如直肠癌前切除、胃切除、胃减容术等。它有一个可拆开的头部,能导入切断部位的近端,以荷包缝合定位,切割吻合器的主体插入后与头部对合,击发后打出两排钉子,并切掉一小圈组织,完成吻合。器械头外径一般有20mm、25 mm、29 mm、31mm、33 mm供选择。
 疝修补钉合器钉合法:腹腔镜疝修补钉合器是腹腔镜疝修补的主要器械。一般钉在骨骼(如耻骨结节)及韧带(如cooper韧带)上较为牢固,钉在疏松组织上则效果差些。行疝修补术时,应注意避开腹壁下血管、髂血管和神经。如果钉到血管上,会引起难于控制的出血。损伤生殖股神经,可引起疝修补术后神经痛。

九、手术标本的取出
 结石的取出:胆囊切下后可用抓持钳夹住胆囊颈部,和10mm套管一起拨出,部分胆囊露出体外后,去掉套管和抓持钳,胆囊颈部用普通血管钳夹住后用剪刀剪开,用吸引器吸净胆汁,如果结石不大,则可直接取出胆囊;如果结石较大,则要借助取石钳,以胆囊作自然取石袋,先将结石取出后,再取出胆囊。
实质性脏器的取出:象肝脏、脾脏、结肠肿瘤、子宫等实质性脏器取出较为困难,必须延长切口才能取出脏器,考虑到美容及隐蔽性,作者认为以延长脐部切口最为适宜。脐部是人们公认的最具隐蔽的地方,加上其位置居中,适当延长弧形切口,只要应用标本袋,术毕紧密缝合腹白线筋,不会增加切口感染,切口疝的机会。对于脾脏、子宫,可在切下来之后,将取物袋放入腹腔内,将标本装入后,把脐部10mm切口延长1~2cm,抓持钳取出袋口,再用组织钳等伸入袋中,把标本粉碎处理,一点一点取出来,取完后,取物袋也随之取出。对于肝脏肿瘤、结肠肿瘤,将取物袋(如引流袋)放入腹腔内,将标本装入后,则必须将脐部切口延长至与肿瘤一般大小,把标本与取物袋一起完整的取出来,不作粉碎处理。标本取出后,缝合切口重建气腹再继续手术。

十、腹腔镜手术的冲洗
腹腔镜手术中的腹腔冲洗和常规开腹手术中的冲洗有一些不同,它的优点是可以直视冲洗腹腔的各个部位,冲洗效果比较确切,操作比较精细,对腹腔深部、隐藏部位的各个角落(如盆腔、膈顶等)冲洗效果都比较好,通过细长的冲洗管可以有效冲洗干净积液、积血,同时对腹腔其他器官干扰小,冲洗液体不会污染腹壁的切口。气腹状态下,肠管受气体的挤压,腹腔内的液体都流往盆腔等低位间隙,肠管之间一般不会积聚液体,比较容易吸干净腹腔的积液。
十一、腹腔镜手术中腹腔引流管的放置
腹腔镜手术中是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征相同,可采取下列三种方法放置引流管。
 腹腔镜手术过程都是应用常规的能量刀具进行组织分离,使得一些具有大血管通过的部位成了手术的绝对禁区。
一般情况下,内径小于0.3mm的动脉可做单纯性电凝处理,内径小于1mm的动脉可做双级电凝处理,内径在1.5mm以上的动脉血管就必需应用钛夹或是线扎技术。虽然现在已经有大量的报道提到腹腔镜手术已经向普外手术全面延伸,但是结扎与缝合技术还是停步不前。更为重要的是,目前还没有关于大量钛夹残留腹腔的临床报道(拒我所知只有一例胰头癌病人应用腹腔镜技术,术后23粒肽夹留腹的报道)。而且,远期并发症也没有谁能证实(虽然无免疫排斥,但是异物排斥的远期并发症不能确定)。
另外,腹腔镜下的线扎技术也有部分报道,但是由于操作难度较高也不能普遍推广。
缝合打结取代金属钛夹
 腹腔镜胆囊切除又出新术式
健康报讯(记者李建伟)不久前,一位贵州遵义的胆石病患者,在省人民医院成功接受了腹腔镜胆囊切除手术。与以往不同的是,手术中,医生没用钛夹和生物夹,而改以丝线材料,并利用该院自行研制的腔内缝合打结器结扎胆囊与血管,从而使受术者痛苦大为减轻。
自1987年法国医生率先推出腹腔镜胆囊切除术以来,该技术一直以损伤小、恢复快等优点受到医生患者的欢迎。目前,已在国内各大医院广泛开展。然而,此手术至少要用4至6枚钛夹或生物夹,以钳闭胆囊管和胆囊动脉。
作为金属异物,钛夹长期留置体内,会对邻近肝组织细胞产生激惹和长期刺激作用。一旦钛夹在术后脱落、移动或向胆总管游走,将会引发胆管炎,形成结石。当患者需要接受二次手术时,因钛夹对局部组织刺激造成的粘连则会增加手术难度。
生物夹虽可被机体吸收,却价格昂贵,难以推广。此外,钛夹还会对术后的B超、CT、核磁等影像学检查形成干扰。能否在腔镜下引入开放手术中常用的丝线,以取代钛夹和生物夹?这成为许多临床医生探索的课题。贵州省人民医院普外科李国祥教授经过反复设计、改进,研制出腹腔镜内缝合打结器。两年多的实践证明,此法既可满足术中快速、便捷、按传统开放手术结扎胆囊管及动脉的愿望,又能减少痛苦,安全可靠,经济实用。有关部门已决定为此举办专题培训班广泛推广这一术式
在手术腹腔镜的发展中,德国基尔的Kurt Semm立下了汗马功劳,有魔术师美誉的他设计了众多的腹腔镜器械并改进了许多技术,诸如:自动气腹机(1963年)、新颖的热传递系统(1973年)、Roeder打结法(1978年)、冲洗装置等。运用这些器械及技术Semm设计了一系列的腹腔镜手术以替代传统的开腹手术,如:可用于处理异位妊娠的缝合术、内凝固输卵管绝育术、输卵管
腹腔镜腹腔,盆腔手术的应用体会
毕智勇


 

[email protected]??华夏先锋 版权所有